[KNS뉴스통신=장민경 기자] 건강보험 제도에서 보장하는 바는 급여로 분류되는 의료비에 한정되어 있다. 급여 외에도 비급여 의료 행위 등이 필요할 수 있어서 의료비가 크게 들 수 있다. 그래서 실비보험에 관심을 가지고 의료비 문제에 철저히 잘 대처해야 할 수 있다.
실비는 급여 20%, 비급여 30%의 자기 부담금을 뺀 나머지를 보장하고 있다. 자기 부담금이란 의료비 중 환자, 즉 가입자가 직접 내야 하는 비용을 뜻한다.
단, 보장 한도 내에서 보장이 지급돼 주계약 및 특약의 한도를 잘 살펴야 한다.
실비는 1년마다 상품의 갱신이 이루어지며 5년을 주기로 재가입하도록 되어 있다. 갱신형이므로 보험료가 변동될 수 있고 재가입 시 보장 내용 등이 변경될 수 있다.
그러므로 초기 보험료 등을 면밀하게 들여다보고 합리성을 잘 따져야 한다.
해당 사항을 확인해보는 과정은 비교사이트(http://bohumstay.co.kr/jsilson/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silson) 등을 통해 진행할 수 있다.
4세대 실비는 급여는 주계약, 비급여는 두 개의 특약에 의해 보장이 지급된다. 상품의 구조를 확실히 파악해야 보장과 관련해 놓치는 바 없이 설계할 수 있다. 만약 주계약만 실비에 추가했다면 보장 범위 중 비급여 항목은 보장받지 못한다.
입원, 통원 치료 중 급여 의료비는 주계약에서 5천만 원까지 환급을 받을 수 있다. 입원실료와 입원 수술비, 입원 제비용 등이 입원비 보장 대상에 해당한다.
통원 치료의 종류에는 외래 수술비, 외래 제비용 및 처방 조제비 등이 있다. 급여 통원 치료비 보장은 한 번 방문 시 20만 원으로 별개의 한도가 존재한다.
그리고 통원 치료는 의료 기관에 따른 공제금액이 서로 다르게 적용될 수 있다.
의료 기관의 종류가 어떻게 세분화되어 있는지 등을 약관에서 읽어볼 수 있다.비급여로 구분되는 통원 및 입원 치료는 따로 특약이 있어야만 청구를 할 수 있다.
피보험자의 입원, 통원 치료 중 비급여에 대한 특약의 한도는 연간 5천만 원이다. 통원 치료 1회 시 한도는 20만 원이며 가입 후 1년간 100회까지만 보장된다. 이 특약에서는 비급여 주사료, 자기 공명 영상 진단, 도수 치료는 제외된다.
세 가지 비급여 치료 등은 또 다른 특약을 구성해야만 보장 대상에 포함된다. 도수 치료와 관련해 연간 350만 원, 최대 50회까지 보장을 지급해주고 있다.
10회의 도수 치료를 진행할 때마다 객관적으로 치료 효과를 검사받게 된다. 주사 치료로 인해 발생한 비용에 관련된 보장의 한도는 1년에 250만 원이다.
또 같은 기간 총 100회 내의 주사 치료비까지만 보장을 제공하고 있다.
마지막으로 비급여 자기 공명 영상 진단 비용의 한도는 300만 원으로 정해져 있다. 비급여 자기 공명 영상 진단에는 MRI, MRA 등이 그 예시로 들 수 있다.
최초로 실비보험에 가입할 수 있는 때는 임신 상태, 즉 태아인 상태라고 한다. 태아로서 가입 시 차후 선천성 뇌질환의 치료비는 급여로 인정돼 보장받게 된다.
최대 60세까지 실비를 준비할 수 있으나 보험사마다 가입 가능 여부가 달라진다. 가입 신청 후 연령대, 성별 등을 기준으로 가입 여부 승인을 받게 된다. 그리고 이 정보를 기반으로 해당 가입자의 보험료 견적을 산출하도록 되어 있다.
갱신 시 보험료 변동 요소가 되는 것은 손해율, 물가 상승률, 연령 등이 있다. 또 직전 1년 동안 비급여 보장을 얼마나 청구했는지도 영향을 크게 미칠 수 있다.
가령 비급여 보장을 받은 적이 없다면 할인 단계에 해당해 납입 비용이 인하된다. 유지 단계에 충족하려면 비급여 보장받은 수준이 100만 원 미만이어야 한다.
100만 원 이상부터는 100% 이상의 할증이 붙어 납입 비용이 높아질 수 있다.
이와 같이 보험료 할인, 유지 및 할증 제도는 가입 후 3년이 지나야 적용된다. 무사고 할인 제도도 함께 활용한다면 납입 비용에 관한 우려를 덜 수 있다.
이 제도는 직전 2년 내 비급여 보장을 받지 않은 사람에 대해서만 이용 가능하다. 실비가 있어도 보장을 받지 못하는 의료 행위 등은 약관에서 명시하고 있다.
예를 들어 응급실 비용은 응급 상황이었는지 등을 기준으로 보장 여부가 결정된다.
비교사이트(http://bohumbigyo.kr/jsilson/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silson)에서 약관의 세부적인 내용을 전반적으로 훑어보도록 권장된다.
장민경 기자 jmk3366@hanmail.net
