[KNS뉴스통신=장민경 기자] 건강보험 제도에서는 모든 의료 행위를 급여로 간주하지 않아 유의해야 한다.
입원, 통원 치료나 약 처방에 있어 비급여 항목은 제도 차원에서 보장하지 않는다. 이 때문에 의료비 관련 보장이 부족하다는 이유로 실비에 가입하려고 할 수 있다. 실비보험은 현재 4세대로 판매 중인데 질병, 상해로 인한 의료비를 보장해준다. 해당 보장성 상품의 구조는 주계약과 특약 두 개로 구분해 살펴볼 수 있다.
주계약은 급여 치료비 등만을 보장하므로 나머지 특약은 비급여를 보장하고 있다.
따라서 비교사이트(http://insucollection.co.kr/jsilbi/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silbi)에서 상품 설계 시 주계약과 특약을 모두 들여다봐야 한다. 인터넷에서 성별, 나이 등 간단한 정보 기입만 하면 다양한 실비를 접할 수 있다. 시간이 여유로울 때 사이트 방문만 하면 되므로 상품을 효율적으로 체크할 수 있다. 그러나 기본적으로 실비의 주계약 및 특약의 구체적인 내용은 숙지하고 있어야 한다.
가령 주계약을 통해서는 연간 5천만 원까지만 보장된다는 점을 알고 있어야 한다. 이때 5천만 원에는 입원 및 통원 치료비를 모두 합산한 것에 대한 한도를 뜻한다.
통원 치료는 별도로 1회 20만 원의 한도가 마련되어 있다는 것도 참고해야 한다. 급여 치료비 중 20%의 자기 부담금을 제외한 나머지가 보장 지급 대상이 된다.
보장될 금액을 계산할 때는 구체적인 공제 금액도 확인해 둘 것으로 추천된다.
주계약 내용에는 비급여로 분류되는 입원, 통원 치료비는 일절 포함되어 있지 않다. 이는 특약을 통해서만 보장을 받도록 되어 있으며 그 종류에만 두 가지가 있다. 하나의 특약에서는 입원, 통원 치료 중 비급여 항목을 5천만 원까지 보장 지급한다.
역시 통원 치료는 1회 20만 원의 한도가 있고 연간 100회까지 보장이 가능하다. 이외 나머지 비급여 치료 혹은 진단 세 가지는 특약이 독립적으로 나와 있다.
그 세 가지란 도수 치료와 주사료, 자기 공명 영상 진단을 의미한다. 도수 치료에는 증식 치료나 체외 충격파 치료 등까지 보장된다고 알려져 있다.
약제비, 행위료, 치료 재료대까지 포함해 최대 350만 원까지 보장이 이루어진다. 다만 4세대 실비에서는 객관적인 검사를 10회씩 치료할 때마다 받아야 한다. 이 검사를 통해서 병의 호전 여부를 평가를 받도록 하고 있는 것이 특징이다.
검사를 토대로 연간 최대 50회까지 보험사의 심사 과정을 통해 보장된다.
질병 등으로 주사 치료를 받았을 때는 250만 원 이내 보장을 청구할 수 있다. 횟수로는 연간 50회로 제한되어 있어 이를 초과한 보장은 지급받을 수 없다.
마지막으로 MRI, MRA 등과 같은 자기 공명 영상 진단의 한도는 이와 다르다. 조영제, 판독료까지 포함한 비용에 대한 연간 한도는 300만 원이다.
비급여 자기 공명 영상 진단에서는 연간 횟수와 관련된 한도는 없다.
이와 같이 비급여 특약 두 가지를 살펴봤는데 이와 관련된 보험료 제도가 있다. 바로 유예 기간 3년 후 적용되는 보험료 차등 적용 제도가 그 주인공이다.
비급여에 해당하는 보장을 받은 지 여부가 보험료 변동에 요소가 될 수 있다. 참고로 실비는 1년 주기의 갱신형으로만 가입할 수 있어 보험료에 민감할 수 있다.
갱신 시 여러 요소를 반영하는데 비급여 보장을 받지 않았다면 할인받을 수 있다. 그래서 연령이 낮을 때 가입 후 제도를 통해 보험료를 잘 관리할 수 있다.
만약 특약을 통해 보장을 받았어도 100만 원 미만이라면 할증은 발생하지 않는다. 비급여를 통한 보장으로 100만 원 이상을 받은 이력이 있다면 할증될 수 있다.
할증률을 결정하는 금액의 기준은 약관 혹은 설명서에 잘 설명되어 있다.
약관을 들여다볼 때는 실비에서 보장하지 않는 항목 등도 추가로 짚어봐야 한다. 1년마다 자동적인 갱신이 이루어지지만 5년 후에는 재가입을 하도록 되어 있다. 재가입 시기에는 그동안 보험을 통해 받은 보장이나 손해율 등을 고려하게 된다. 이를 토대로 보험사에서는 한도나 보장 기준 등이 변경될 수 있다. 그러므로 재가입 시기에는 약관을 읽어 기존과 달라진 점을 잘 찾아야 한다. 비교사이트(http://insutradition.co.kr/jsilbi/?ins_code=bohumbigyo&calculation_type=1&checktype=silbi)에서 실비보험과 관련된 자세한 내용을 좀 더 다룰 수 있다.
장민경 기자 jmk3366@hanmail.net
