[KNS뉴스통신=성기욱 기자] 한화생명보험이 실비 보험금을 지급하지 않기 위해 의료 자문을 악용하고 있다는 내용의 제보가 한 청주시민으로부터 본보에 접수됐다.

제보자 A씨는 자녀(만 3세)의 언어 사용 능력이 또래의 아이들에 비해 늦은 걱정스런 마음에 충북 청주시 흥덕구 송절동에 위치한 B소아청소년과의원 방문으로 언어 진단을 받았다.

B소아청소년과의원 진단 결과, A씨 자녀는 언어발달지체‧조음운장애 평가를 받으며 'R47.8'(기타 및 상세불명의 언어장애) 코드를 받게 됐다.

이에, A씨는 의사로부터 주 2회 언어치료를 권유 받아, 한화생명에 실비를 받고자 자료(초진차트 진단서 및 세부내역서)를 첨부해 신청했다.

그러나 보험사는 의료법률 자문 업체 결과를 근거로 A씨 자녀를 'F80'(말하기와 언어의 특정 발달장애) 코드로 판정하며 실비 지급을 하지 못한다는 입장을 A씨에게 전하면서 보험사 신뢰성에 대한 문제가 제기되고 있는 상황이다.

이런 상황에 A씨는 청주 지역 내 언어치료로 손꼽히는 병원 세 군대를 방문해 상담했고 병원의료 관계자들로부터 'R47.8' 코드를 진단 받았다.

또한, A씨로부터 보험사 자문 결과 소식을 접한 B소아청소년과의원 원장은 본인의 진단 결과를 믿을 수 없다는 보험사 실태에, 대한의사협회로부터 해당 사례에 대한 자문을 구한 결과 'F80' 코드가 아닌 'R47.8' 코드 발급이 옳다는 답변을 받았다.

B소아청소년과의원 진료소견서를 살펴보면, ‘대한의사협회에 자문을 구한 결과 한국표준질병 사인 분류표에 의하면 'R47.8'은 보편적으로 언어장애에 해당하는 경우에 사용하는 질병코드이고, 'F80'은 정신발달장애에 의한 말하기와 언어의 특정 발달장애 코드이므로 본원에서 실시한 검사에서 상기 환아는 발달장애는 없어 보이며, 단순 언어발달 및 조음에 어려움을 보였다. 상기 환아는 'F80'에 해당하는 정신발달에 문제를 보이지 않으므로 'R47.8' 기타 및 상세불명의 언어장애에 해당한다고 사료된다’라고 작성돼 있다.

더구나 B소아청소년과의원 원장은 “F코드는 정신과 질환에 사용하는 코드로 어른에게는 치매일 때 부여돼, 'F80'코드는 어른에게 치매라는 이야기와 마찬가지이다.”며, “'F80'은 정신발달장애 아동 즉 자폐나 뇌성마비가 나왔을 때 나오는 진단으로 본인은 (A씨 자녀에게) 진단을 내릴 수 없다.”라고 밝혔다.

덧붙여 “아이를 직접 봤다면 절대 F코드를 쓸 수 없을 것이다. 이런 정신과 코드('F80')를 환자와 대면하지 않고 서류만 보고 내린다는 것은 절대 있을 수 없는 일이다”며 “이 아이가 'F80'이라는 증거를 가지고 와라”라고 한화생명보험 자문 결과에 분통을 터트렸다.

게다가 본보 기자와의 인터뷰에서 A씨는 “보험회사에서 오로지 자문 결과에만 의지해 언어 치료로 유명하다는 병원들의 진단 결과를 받아들이려 하지 않는다”며 “보험사가 제출 서류 두 장만을 가지고 우리 아이를 자폐아 판정을 내리고 있는데 어느 부모가 가만히 있을 수 있겠냐”고 한화생명보험 실태를 맹비난했다.

이와 함께 지난 20일 한화손해사정 중부지역단을 방문한 A씨 가족들은 직원으로부터 'R47.8'로 실비 지급을 해줄 수 없으니 R6로 처리해주겠다는 제의를 받은 것으로 전해져, 보험사가 'R47.8'코드로 실비를 처리하지 않으려는 행동에 추가적인 의혹마저 제기되고 있다.

이와 관련 본보 기자는 27일 오전 A씨 가족과 상담 한 한화손해사정 관계자에게 취재 요청을 했지만 “언론 취재‧인터뷰에 응할 수 없다”는 입장을 밝히면서 “본사에서 인터뷰‧취재를 진행해야 돼 연락하도록 하겠다”고 답변을 받았으나 현재까지 연락은 되지 않고 있다.

한편, 생명보험협회가 지난해 하반기 기준 보험사별 의료자문에 대해 공시한 것을 살펴보면 한화생명이 보험금 청구건 의료자문 실시 건수는 2002건이며, 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 643건(32.12%), 의료자문을 통한 보험금 일부 지급 건수는 898건(44.86%)에 달한다.

성기욱 기자 skw8812@kns.tv

성기욱 기자 다른기사 보기